О препаратах, которые используются для терапии метастазов в костях, сегодня расскажет онколог, медицинский директор «Клиники доктора Ласкова» Александр Аболмасов. Речь в посте пойдет о таких вопросах:
– Какие препараты выбирать? – Можно ли заменить зомету на другие бисфосфонаты?
– А правда, что эксджива лучше? В чем разница двух основных остеомодифицирующих препаратов: золедроновой кислоты и деносумаба.
– Что такое “эффект отскока деносумаба”.
«Бифосфонаты» – препараты, которые применяют не только при метастазах в костях, а ещё для лечения и профилактики остеопороза и для более редких ситуаций, например, при болезни Педжета. Самый известный из них – золендроновая кислота, но есть и много других. Частый вопрос при использовании бифосфонатов.
1) Можно ли золендроновую кислоту заменить на другой бисфосфонат, который есть в аптеке?
Если коротко, то нет, нельзя.
В мета-анализе, где были пациенты с раком молочной железы, простаты и множественной миеломой было показано, что золедроновая кислота эффективнее снижает риски костных событий по сравнению с клодронатом, ибадронатом и памидронатом.
2) Второй вопрос – что выбрать, золендроновую кислоту или деносумаб (эксдживу)? Что лучше?
Эти препараты имеют разный механизм действия. Если коротко, то нужно понять, что в кости есть два противоположных процесса: кость и растет за счёт остеобластов, и разрушается специальными клетками остеокластами. Это происходит постоянно, и лучше бы этому быть в балансе, но так получается далеко не всегда.
Костные метастазы бывают двух разных видов: остеолитические и остеобластические. Вид метастазов зависит от того, какие клетки активируются за счёт факторов, которые вырабатывает опухоль.
Золедроновая кислота накапливается в костях, и когда приходят остеокласты, чтобы растворить кость с зометой, они оказываются заблокированы. При этом находиться в костях бисфосфонаты могут очень долго, буквально годами.
Деносумаб работает по-другому. Препарат блокирует рецептор, который мешает остеокластам созревать, и те не разрушают кость. Он не накапливается в костях надолго, в отличие от зометы
Так что же лучше, золендроновая кислота или эксджива?
Оба препарата хороши. В целом, нет достаточных оснований утверждать, что деносумаб лучше.
Вот в этом мета-анализе разницы в общей выживаемости не было, но деносумаб немного дальше отодвигал время до перелома. При этом он чаще вызывал гипокальциемию и остеонекроз челюсти, но оказывал меньше почечной токсичности.
Можно встретить и работы, которые якобы показывают преимущество деносумаба у пациентов с раком лёгкого. Но при ближайшем рассмотрении выясняется, что сравнение было не прямым и, кто его знает, что будет, если сравнить их лоб в лоб.
Попадаются данные, что деносумаб может дальше отодвинуть перелом без явного влияния на общую выживаемость. Также важно, что профиль токсичности у препаратов разный. И стоимость тоже разная: деносумаб не обладает почечной токсичностью, но стоит дороже.
А теперь важный момент! Менять местами эти препараты можно не всегда! Если перейти с золедроновой кислоты на эксдживу, то можно повысить риски остеонекроза. А вот смена в обратную сторону — обычная практика и рекомендация из гайдлайнов по лечению остеопороза: при отмене деносумаба золедроновая кислота должна быть введена через 8 месяцев.
4) Стоит ли переживать об эффекте отскока (усиление проблемы после отмены препарата) пациентам, которым назначили деносумаб для лечения костных метастазов?
Нет, не стоит!
В случае с деносумабом термин “отскок” означает повышение рисков переломов после отмены препарата, который назначали для снижения риска переломов. Происходит это из-за механизма действия деносумаба, говорил об этом выше. Из-за того, что деносумаб блокирует созревание остеокластов, вот эти вот недозревшие предшественники накапливаются в крови. Когда сдерживающий фактор перестаёт работать, они созревают и разрушают кость.
Однако во-первых, большинство данных об отскоке получено у пациентов с остеопорозом, качественных данных у онкологических пациентов просто нет.
Другой важный момент, что прерывать терапию деносумабом вряд ли придется: если не будет осложнений, вряд ли мы станем отменять остеомодифицирующую терапию просто так.
Кроме того, нюансы терапии деносумабом далеко не самый большой фактор риска переломов для пациентов с метастазами в кости. Гораздо большую роль может сыграть, например, прогрессирование.
Ну и если поводом для отмены деносумаба будет долгая ремиссия, а не осложнение, то мы все не только этому порадуемся, но еще и вспомним эндокринологические рекомендации и исследования терапии остеопороза и назначим алдронат или бисфосфонат через 6 месяцев после отмены деносумаба.
Поэтому если в вашем назначении есть деносумаб – не опасайтесь заранее “эффекта отскока”, а при необходимости отменить – переходите на золендроновую кислоту
Мы открыты, готовы отвечать на вопросы,
обсуждать, предлагать решения, помогать и лечить.
«Клиника доктора Ласкова»
+ 7 499 112 2487, hemonc.ru
