Круглый стол по вопросам КР «Рак молочной железы: медицина, финансы, право»

Круглый стол. Новости, вселяющие надежду

Что вы будете делать, если у вас найдется 4 часа свободного времени? Конечно, посмотрите запись онкоконференции. А потом, как наш колумнист Вера Столбова, напишете релиз для сообщества “Триплята вместе”.

Что, где, когда?

25 мая в Москве фонд «Вместе против рака» провел круглый стол «Рак молочной железы: медицина, финансы, право». Участниками круглого стола стали онкологи ведущих научных центров страны и другие специалисты (с полным списком участников и пресс-релизом можно ознакомиться на сайте фонда https://protiv-raka.ru/rak-molochnoj-zhelezy-garmonizacziya-norm-ot-klinicheskih-rekomendaczij-do-programmy-gosgarantij/).
Мы рассчитываем узнать, что нового нас ждет в официально рекомендуемых методах лечения и диагностики?

Немного статистики

Рак молочной железы остается самой частой патологией: 45% времени практикующего химиотерапевта занимает лечение именно РМЖ.
В 2020 г зафиксировано более 2 млн новых случаев.
РМЖ занимает 5 место по уровню смертности и является самым смертельным заболеванием для женщин.
Но есть и хорошие новости: смертность от РМЖ стабильно снижается, и на текущий момент 70% всех новых случаев диагностируются на 1-2 стадиях. Средняя пятилетняя выживаемость составляет 63%. Пациенты с метастатическим РМЖ гормонального типа показывают уже 60-месячную общую выживаемость.

Новости для ТНРМЖ от Жуковой

Людмила Григорьевна подробно рассказала о готовящихся обновлениях клинических рекомендаций (КР).
1️⃣ Для всех BRCA- “мутантов” с неполным патоморфозом (RCB-2,3) по итогам неоадьювантной ХТ (НАХТ) обсуждается назначение олапариба в адъюванте (АХТ). Новость замечательная: олапариб ранее показал отличные результаты для лечения отдаленных метастазов. Результаты клинических испытаний Олимпия тоже радуют: олапариб, принимаемый в АХТ в течение 1 года “мутантами”, добавляет около 8% к бессобытийной выживаемости (БСВ). Это позволяет ставить вопрос о замене капецитабина на олапариб в АХТ.
2️⃣Применение гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (Г-КСФ) должно стать неотъемлемым компонентом ХТ. Это позволит гарантировать соблюдение сроков выполнения ХТ, что в свою очередь приводит к повышению показателей общей и БСВ. Сейчас Г-КСФ-профилактика не является обязательной и рекомендуется только в случае развития фебрильной нейтропении.
3️⃣Появится дополнительный протокол приема капецитабина в НАХТ – ежедневно в течение 12 месяцев (помимо стандартного 2 недели + 1 неделя перерыва в течение 6 месяцев). Новый дозовый режим показал лучшую переносимость пациентами, и при этом не имеет снижения терапевтического эффекта.
4️⃣ Обсуждается вопрос о применение в НАХТ иммунотерапии. Так, пембролизумаб прибавляет 7,7% к 3-летней БСВ при использовании в НАХТ. Поэтому этот препарат может быть включен в протоколы лечения пациентов с ТНРМЖ 2-3 стадии (при условии положительной PDL-1 экспрессии и CPS более 10%).
5️⃣Лечение анемии на фоне ХТ должно стать обязательным. Анемия вызывает гипоксию, которая помогает выживать опухолевым клеткам.

Отлично! И все КР действительно используются на практике?

Нет.

Дело в том, что на основе КР разрабатываются стандарты медицинской помощи (МП), а затем только разрабатывается программа гос. гарантий. В итоге не все из КР доходит до практики лечения по ОМС. Кроме того, между всеми этими документами немало расхождений: в перечне препаратов и схем ХТ, дозировках, хирургическом лечении.

Что такое off-label и при чем тут дексаметазон?

В ходе круглого стола много говорили об офф-лейбл – использование лекарств по показаниям, не утверждённым регулирующими органами, не упомянутым в инструкции по применению. Вы знали, что больше 50 % препаратов, применяемых совместно с цитостатиками, назначаются по принципу офф-лейбл? Даже “любимый” дексаметазон во время ХТ используется для улучшения общего состояния пациента и как противорвотное средство (и вы не найдете этого в инструкции к препарату).

Хирургия груди и неудобные вопросы
В проект стандарта МП включены новинки в методах применения микрохирургии и разных видов пластики, положение о проведении различных видов мастэктомии и лимфоденэктомии. А ведь до 2017 года вообще не было КР по выполнению пластической составляющей хирургического вмешательства. Чаще всего выполняется резекция радикальная с региональной лимфаденэктомией.
В КР есть рекомендации по приведению профилактической мастэктомии для пациенток с мутациями BRCA. Но этого, к сожалению, не достаточно, чтобы сделать её законной, так как “профилактика не может под собой подразумевать медицинские манипуляции”. Сегодня в рамках одной госпитализации лечение РМЖ и одномоментная профилактическая мастэктомия по формальным причинам невозможны. Но генетики ведущих НМИЦ онкологии (Блохина в Москве и Петрова в СПб) работают над этим вопросом, уточняйте ситуацию на момент обращения.
А еще формально пока нет вариантов лечения с одновременным применением капецитабина и лучевой терапией. Надеемся, на благоприятное решение со временем.

Что еще должно быть изменено?

1️⃣Диагностика: программы скрининга недостаточно эффективны, нет программ по отслеживанию “мутантов”, у пациенток с плотной тканью МЖ маммография неинформативна, поэтому необходимо добавить в КР МРТ.
2️⃣МРТ: нередко только МРТ показывает реальную картину распространенности процесса, при этом критически важно наличие контраста/инжектора. Массовое проведению МРТ затруднено из-за отсутствия оборудования.
3️⃣Патоморфология: трепан-биопсия должна заменить цитологию опухоли на этапе диагностики.
Нет единого принципа оценки ki67, и каждая лаборатория оценивает его по-своему, необходима унификация.
Для оценки степени лечебного патоморфоза стоит остановиться на единой системе RCB. Все прочие методики, например, Лушниковой, Лапниковой и Миллер-Пейна устарели (калькулятор для оценки RCB можно посмотреть здесь https://rmapo.ru/sveden/struct/rukovodstvo-aocftm/medicalbio/160-kafedra-patologicheskoy-anatomii.html ).

🥳Подводя итог, можно сказать, что встреча была очень напряженной и интересной, четырех часов не хватило, чтобы обсудить все острые вопросы. Чувствуется заинтересованность всех участников в том, чтобы сделать всё возможное для того, чтобы обеспечить нас, пациентов, лучшими методами диагностики и лечения. Спасибо! С нетерпением будем ждать новых встреч!

Приглашаем к просмотру ❤