Хайлайты ESMO breast 2023 • Триплята

Что там нового и веселого по раку молочной железы? Хайлайты ESMO breast 2023, часть 1
#news #breast

Каждый раз, когда я узнаю о конгрессах, конференциях, посвященных раку молочной железы, у меня начинает дергаться глаз. Думаю, “- твою мать, что еще там вышло нового? Вот, вроде, недавно была пачка новостей, я едва успеваю их читать и запоминать, да сколько ж уже можно, остановитесь”. Ну а если серьезно – то очень круто, что в этой локализации выходит так много нового в столь короткие сроки – социальное значение такой проблемы, как рак молочной железы крайне сложно переоценить, и то, что столько сил и ресурсов – человеческих, финансовых, временных и т.д. бросается на то, чтобы улучшить результаты лечения этого заболевания – самый очевидный и правильный шаг онкологического сообщества.

Сегодняшнее утро началось не с кофе, а с хайлайтов ESMO breast 2023. Если вы, также как и я, обо всем узнаете постфактум – для вас я в коротком обзоре собрал самое интересное (на свой предвзятый взгляд, естественно). В одну часть это, как обычно, все не влезло.

I. Апдейт ряда данных по лечению распространенного HEr2 – положительного рака молочной железы

Ранее мы обсуждали, почему HER2 – положительный рак молочной железы – это ни разу не положительно, если запамятовали – ссылка тут. Между тем, у человечества получилось “хакнуть” биологию данного заболевания, что привело к существованию просто огромного количества линий лечения. Просто взгляните на это и вспомните, есть ли для какого – то другого онкологическое заболевания нечто подобное.

Что интересно – речь, чаще всего, не идет о линиях лечения “на один follow – up”. В исследованиях продемонстрированы сравнительно невероятные, для солидной онкологии, результаты.

О самых громких и неожиданных результатах, который показал трастузумаб – дерукстекан, вы и без меня знаете – им тоже уделили внимание на конгрессе:

Но мое внимание привлек апдейт по данным безопасности.

Апдейт о данных касаемо безопасности терапевтических режимов из DESTINY-Breast04 и DESTINY-Breast02

DestenyBreast 04 (трастузумаб – дерукстекан (TDX) для популяции пациенток с предлеченным РМЖ с HER2 – low экспрессией в сравнении с различными вариантами химиотерапии).

Дополнительные данные по безопасности показали, что после продолжительности лечения 8,2 месяца для T-DХ и 3,5 месяца для химиотерапии по выбору врача побочные явления любой степени тяжести, вызванные лечением, были ниже для TDX по сравнению с химиотерапией
медиана наступления интерстициального пульмонита – по видимому, главной и наиболее серьезной проблемой, возникающей при применении TDX) – 129 дней; средняя продолжительность – 47 дня.

у части пациентов, у которых течение пульмонита было бессимптомным (3 человека из 13 с пульмонитом grade 1) было осуществлено повторное применение TDX, что, привело…да ни к чему плохому, судя по всему, это не привело.

К слову, о лекарственно – индуцированном поражении легких у меня тоже есть материал – тут

неожиданно (для меня, по крайней мере). TDX несколько чаще, чем химиотерапи, демонстрировал развитие тошноты и рвоты – 79,5% против 35,5%

DestenyBreast 02 (трастузумаб – дерукстекан (TDX) для популяции пациенток с предлеченным РМЖ при HER2 – положительном РМЖ после прогрессии на трастузумаб – эмтанзине, в сравнении с различными вариантами химиотерапии).

Аналогичные результаты касаемо тошноты и рвоты, в общем то, были продемонстрированы и в этом исследовании – судя по опросу пациентов, это осложнение было единственным фактором, несколько снижающим качество их жизни.

II. Попытки внедрения иммунотерапии в лечение раннего рака молочной железы

Попытки внедрения иммунотерапии туда и сюда, в самые разные локализации – достаточно стойкий тренд в современной терапевтической онкологии. Другое дело, что не все локализации получается “приручить” с помощью иммунотерапии – и рак молочной железы, к сожалению, пока не выступает той локализацией, где иммунотерапия прям невероятным образом меняет правила игры. За исключением, до некоторой степени, трижды негативного рака молочной железы, где комбинация пембролизумаба с химиотерапией демонстрирует свою целесообразность:

при раннем трижды негативном раке в KEYNOTE 522
при метастатическом трижды негативном раке в первой линии при CPS > 10 в KEYNOTE 355

Руки исследователей дотянулись и до HER2 положительного рака, что вылилось в создание ATHENE – study

ATHENE – study – это очередная попытка деэскалации лекарственного лечения HEr2 – положительного рака молочной железы. Речь об исследовании 2 фазы, в котором режим лечения пациенток выглядел следующим образом:

В исследование включили 58 пациенток с HEr2 – положительным раком молочной железы, T1c-4a-d, N0–3, M0, а измеряли, поскольку речь о второй фазе, частоту достижения полного патологического регресса опухоли на фоне проводимой терапии. Порогом для “позитивности” взяли 40%, что, как по мне, несколько странно.

В результате RCB 0 – 1 наблюдалось у 80% пациенток, у 35 пациенток – pCR (~60.3 %), на основании чего сделан вывод о том, что “для HER2-положительного схема неоадъювантной химиотерапии с деэскалацией иммунотерапии трастузумабом, пертузумабом, атезолизумабом и эпирубицином является высокоэффективной и безопасной и заслуживает дальнейшего изучения.”

Представлен даже поданализ, оценивающий частоту наступления pCR в зависимости от экспрессии PD – L1:

Комментарий. Выглядит, на первый взгляд, прикольно и интересно, хотя есть пару вопросов:

Почему порог в достижении pCR взят 40%? В том же TRAIN 2 частота pCR близилась к 67% на фоне лечения по схеме TCHP. Есть ощущение что решили перестраховаться, но это риск ввязаться в проигрышное исследование, если они решат сравнить схему с эпирубицином с TCHP.
сочетание потенциально кардиотоксичных эпирубицина с трастузумабом и пертузумабом выглядит настолько “вероломным и отбитым, что это может сработать”. Не знаю, как это прошло этический комитет, но “о побочных явлениях при лечении 3 степени тяжести сообщалось лишь у17 пациенток (29,3%), 9 в группе TP-A (31,0%) и 8 (27,6%) в группе TP. Не было обнаружено нежелательных явлений, представляющих особый интерес (НЯ, связанные с иммуно – опосредованными осложнениями, кардиотоксичности ≥ 2 степени или реакции, связанные с инфузией) ≥ 3 степени. Есть, правда, подозрение, что нужно отследить момент с кардиотоксичностью в течение, как минимум года – двух после лечения, так как кардиотоксичность I – II типов имеет свойство у части пациенток реализоваться спустя время после завершения лечения

3. Апдейт IMPassion031 в отношении безсобытийной выживаемости

Попытки внедрения атезолиумаба в стандарты лечения рака трижды негативного молочной железы не ограничивались веселыми попытками в рамках IMPassion 130 и IMPassion 131, о которых мы говорили тут. Стремясь воспроизвести успех KEYNOTE 522, исследователи инициировали IMPassion 031:

Ранее, в 2020 году, продемонстрировано, что добавление атезолизумаба к наб – паклитакселу (где бы взять еще наб – паклитаксел, правда?) привело к большей частоты полного патоморфологического ответа.

И данные там были не то, чтобы паршивые, посмотрите сами:

Но, как мы знаем из истории с карбоплатином при раннем трижды негативном раке, данных о pCR недостаточно – нужны доказательства в преимуществе в плоскости безсобытийной выживаемости (в идеале- еще и в общей, иначе зачем это все). И такие данные, в отношении IMPassion 031 были представлены на днях:

Но преимущество оказалось, по крайней мере пока, сугубо нумерическим. Статистически значимых различий между режимом с атезолизумабом и без него не продемонстрировано.

Комментарий. Как и следовало ожидать, неизбежно вопрос “почему сработал пембролизумаб, но не сработал атезолизумаб”. На этот счет тоже есть пару моментов:

Проблему можно было бы объяснить меньшей статистической мощностью в IMPassion 031, различием в популяции пациенток…но, главной причиной мне видится различия в применяемых ингибиторах чек – поинтов, которые разные, как минимум, в фармакодинамическом отношении. Хотя, без прямого сравнения, громкие заявления делать не хочется. Но как же без прямых сравнений?