Свет вместо скальпеля
Заведующий отделением радиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, профессор, д.м.н. Сергей Николаевич Новиков рассказал о развитии и перспективах лучевой терапии, а также о новых методах лечения рака.
Лучевая терапия в последние годы совершила мощный скачок благодаря технологическому прогрессу. Один из самых передовых и стремительно развивающихся методов лечения в онкологии — стереотаксическая лучевая терапия. Ее суть состоит в том, что множество мелких пучков сходятся в заданном месте и возникает очень большая доза излучения.
На современном этапе появились приспособления, которые позволяют избирательно подводить большие дозы излучения к самой опухоли, не травмируя окружающие нормальные ткани. Важнейший из них — мультилепестковый коллиматор. Это устройство со множеством лепестков (каждый имеет свой моторчик), их программируют чипы. Оно применяется вместе с трехмерными компьютерными планирующими системами, которые позволяют разрабатывать и применять индивидуальный план облучения.
Для его реализации важно расположить пациента на столе с точностью до миллиметра, чтобы он не смещался во время процедуры облучения, — это позволяют сделать специальные фиксирующие устройства и роботизированный 6D стол. Кроме того, с целью повышения точности лучевой терапии для контроля положения пациента используется «приставка» к линейному ускорителю — компьютерный томограф в конусном пучке. Она позволяет определить, насколько точно положили больного, и при необходимости внести корректировки.
Использование многолепестковых коллиматоров, планирующих систем и фиксирующих устройств дает возможность разделить высокую дозу на опухоль и низкую лучевую нагрузку на окружающие нормальные ткани.
Мы можем обеспечить даже очень тонкие настройки, например синхронизировать облучение с дыханием. Это важно, когда мы облучаем, к примеру, метастазы в печени или в легких. Они движутся вместе с этими органами, меняя свое положение со вдохом и выдохом. У нас сейчас есть технологии, которые позволяют воздействовать на эти очаги только в какой-то определенной фазе дыхания.
Мы получили инструмент, который позволяет помогать неоперабельным больным с немелкоклеточным раком легкого. Это пожилые пациенты или те, у кого были какие-то тяжелые сопутствующие заболевания, например трансплантация сердца. Мы работали с такими больными. С помощью стереотаксической лучевой терапии можно воздействовать на очаги в легких и уничтожать их без скальпеля. Также мы этот метод часто используем при метастазах в легкие, в печень, в надпочечники, в головной мозг, в позвоночник. Это дешевле, проще, быстрее, надежнее, гораздо менее травматично, чем хирургическое вмешательство, и сопряжено с минимальным риском осложнений.
Больные с метастазами в позвоночник — это пациенты с далеко зашедшим опухолевым процессом. Операции здесь очень сложные, многочасовые, нередко с тяжелыми последствиями. Наш метод позволяет продлить жизнь больным и избежать таких серьезных осложнений, как паралич, дисфункции тазовых органов, нестерпимая боль.
Также мы практикуем метод стереотаксической лучевой терапии у пожилых с раком предстательной железы. Таких больных очень много. Мы можем их вылечить за пять дней с минимальным риском осложнений и 90-процентной стойкой ремиссией.
Для более молодых пациентов с тем же диагнозом применяем другой очень активно развивающийся метод — брахитерапию (форма лучевой терапии, при которой радиоактивный источник помещается вблизи опухоли). Хирургическое вмешательство при раке предстательной железы связано с 20-процентным риском недержания мочи и в 70–100% случаев — с риском эректильной дисфункции. Лучевая терапия снижает эти показатели до 1–3% — то есть на порядок.
Брахитерапия очень результативна при лечении гинекологических больных, в первую очередь пациентов с раком шейки матки. Эффективность увеличивается на 15–25%.
Беда в том, что не все врачи первичного звена знают о возможностях стереотаксической и брахитерапии, и больным не предлагают альтернативу. Например, среди пациентов с раком предстательной железы — а это одна из самых распространенных опухолей — облучают всего около 10%, остальных оперируют. А должны облучаться около 70%, не меньше! Я в этом глубоко убежден. На практике получается, что такие больные идут к хирургам и те говорят, что нет никаких вариантов, надо оперироваться. Потом люди страдают от недержания мочи, от импотенции.
Есть еще и парамедицинский вопрос — хирурги-урологи не очень охотно «отдают» таких больных радиотерапевтам. Эта ситуация наблюдается не только в нашей стране, но и во всем мире. Хирургическое лечение рака предстательной железы — давняя «традиция» и «насущный хлеб» онкоурологов, поскольку такие пациенты составляют почти половину.
Мы активно призываем врачей к дискуссии, они не очень охотно соглашаются, но если всё же случается обсуждение, то получаются очень жаркие споры — всегда четко видно взаимное недопонимание. У больных с раком предстательной железы лучевая терапия действительно уже рассматривается как альтернатива хирургическому вмешательству, в клинических рекомендациях она указана как второй метод радикального лечения.
С торакальными хирургами (занимаются лечением заболеваний органов грудной клетки: легких, бронхов, трахеи, плевры, пищевода) время жарких дискуссий, вероятно, еще впереди. Здесь применение стереотаксической лучевой терапии пока еще только начинается, и ее роль в лечении злокачественных новообразований легких будет изучаться и уточняться.
Вызывает оптимизм эффективное сотрудничество лучевых терапевтов и хирургов, специализирующихся на злокачественных новообразованиях органов пищеварения. В первую очередь хотелось бы отметить большие перспективы и меняющиеся подходы к лечению низко расположенного рака прямой кишки. Хирургическое лечение этих больных эффективно, но сопряжено с проведением очень тяжелых операций. Подобные агрессивные вмешательства — тяжелая психологическая травма и для хирургов, и для больных. Оказалось, что в некоторых случаях эти опухоли могут успешно лечиться с помощью комбинации лекарств и лучевой терапии. Вместе с тем следует помнить о преимуществах оперативного лечения опухолей верхней и средней трети прямой кишки, новообразованиях пищевода, желудка и толстой кишки.
Убежден, что у современной высокотехнологичной лучевой терапии в сочетании с лекарственным лечением есть огромные перспективы. В некоторых случаях их начнут рассматривать как альтернативу агрессивному оперативному лечению или они поспособствуют развитию малоинвазивных хирургических методов. Полагаю, эти процессы будут неизбежно происходить в ближайшие два-три десятилетия.
Источник «Известия»
