Колонка эксперта. Меркулов Игорь Александрович, доктор медицинских наук, врач-онколог, заместитель главного врача клиники «К+31 Запад» (г.Москва)
Тема: Новые данные об аспирине и риске рецидива колоректального рака II-III стадий. А что при раке молочной железы?
На симпозиуме ASCO по желудочно-кишечному раку 2025 года в Сан-Франциско Анной Мартлинг, профессором Каролинского института из Стокгольма были представлены результаты исследования ALASCCA, одного из первых проспективных рандомизированных исследований на основе биомаркеров у людей с неметастатическим колоректальным раком. В данном исследовании установлена польза от ежедневного приема 160 мг аспирина для снижения риска рецидива рака у пациентов, содержащих в опухоли мутации гена PIK3СА. Такие мутации характерны для многих типов рака и встречаются примерно в 30% случаев колоректального рака. Результаты исследования уже вызвали обоснованный интерес среди онкологов с комментариями и гипотезами.
Коснемся основных моментов ALASCCA, которое было рандомизированным, двойным слепым, многоцентровым, плацебо-контролируемым исследованием с участием пациентов, из 33 больниц Швеции, Дании, Финляндии и Норвегии. Среди участников у 419 был рак толстой кишки II — III стадий, у 207 — рак прямой кишки I — III стадий с генетическими изменениями в пути PI3K-АКТ-mTOR. Все пациенты были разделены на две группы: группа A включала пациентов с мутацией PIK3CA в экзоне 9 и/или 20. Группа B включала пациентов с другими мутациями PIK3СА вне экзонов 9/20 или имевшие мутации в генах PIK3R1 или PTEN. Все пациенты были случайным образом распределены на подгруппы, которым после окончания противоопухолевого лечения ежедневно назначали 160 мг аспирина или плацебо в течение 3 лет.
В результате проведенного исследования было установлено, что по сравнению с плацебо, у пациентов, принимавших аспирин, в обеих группах частота рецидива рака была ниже в течение 3 лет наблюдения. В частности, у пациентов в группе А частота рецидивов составила 7,7% у пациентов, принимавших аспирин, и 14,1% у пациентов, принимавших плацебо. У пациентов в группе B частота рецидивов составила 7,7% у пациентов, принимавших аспирин, и 16,8% у пациентов, принимавших плацебо.
Таким образом польза от использования аспирина была отмечена во всех группах, независимо от типа изменения драйвера пути или типа мутации гена PI3K.
По словам авторов, результаты этого исследования могут немедленно изменить практику для значительной части пациентов с диагнозом колоректальный рак. «Мы изучили и продемонстрировали ценность широко используемого, хорошо зарекомендовавшего себя и экономически эффективного препарата с низким профилем токсичности для пациентов с колоректальным раком. Было показано, что аспирин эффективно снижает частоту рецидивов и улучшает безрецидивную выживаемость у более чем трети пациентов», — сказала доктор Мартлинг, ведущий автор исследования. Она добавила: «Кроме того, это исследование подчеркивает важность точной медицины и … использование существующих препаратов для новых применений».
Данное исследование, и полученные в нем результаты, в целом не революционное. За последние 2 десятилетия проведено и опубликовано большое количество работ, посвящённых пользе аспирина (в том числе и указывалась польза при мутациях PIK3CA) и других препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств. Несомненная ценность исследования ALASCCA в том, что оно было проспективным, в сравнении с подавляющим большинством исследований, которые носили ретроспективный характер, хотя, ряд из них отличались высоким качеством и большой выборкой.
Важный аспект был отмечен в другом метаанализе, опубликованном в BMJ (Volume 64, Issue 9), в котором авторы задались целью определить влияние на выживаемость приёма аспирина у пациентов с колоректальным раком до или после постановки диагноза рак. В метаанализ были включены семь исследований, изучавших эффективность аспирина после постановки диагноза, и семь исследований, посвящённых эффективности аспирина до установления диагноза рак. Оказалось, что польза была только в случаях приема аспирина после выявления рака (ОР 0,84). Этот эффект наблюдался как при раке толстой кишки (ОШ=0,78), так и при раке прямой кишки (ОШ=0,90).
Кроме того, авторы отметили, что польза от приёма аспирина после постановки диагноза, по-видимому, ограничивается пациентами, у которых наблюдалась положительная экспрессия Рrostaglandin Endoperoxide Synthase 2 (PTGS2, также известной как циклооксигеназа-2, ЦОК-2) (ОР = 0,65) и с опухолями с мутациями PIK3CA (ОР = 0,58).
А что известно об эффективности приема аспирина у женщин с раком молочной железы (РМЖ)? Проведенные метаанализы дали противоречивые результаты, и не все исследования продемонстрировали пользу от применения аспирина. В тоже время большие наблюдательные исследования предоставили многообещающие доказательства снижения смертности у женщин с РМЖ которые регулярно принимают аспирин. И возможно противоречие в результатах объясняется тем, что исследования не учитывали молекулярно-генетическое разнообразие опухолей, и, следовательно, не была установлена подгруппа пациентов, которые могут получить пользу от аспирина. Тем более, что генетические изменения в пути PI3K-АКТ-mTOR, несомненно, сопровождают РМЖ.
Коснемся результатов, недавно опубликованного анализа двадцати исследований с участием 141 251 участника («Diagnostics» 2025, 15 (1), 44), в котором установлено, что среди пользователей аспирина наблюдалось статистически значимое снижение смертности, связанной с раком молочной железы (HR составил 0,76). Правда аспирин не повлиял на безрецидивную выживаемость (HR 0,98) и общую смертность от не раковых причин (HR 0,94).
Частый и закономерный вопрос: влияет ли статус гормональных рецепторов РМЖ на эффект от применения аспирина. Несколько исследований продемонстрировали более тесную связь между использованием аспирина и снижением смертности у ER-положительных пациенток. Было высказано предположение, что этот эффект обусловлен способностью аспирина снижать уровень сывороточного эстрогена, тем самым подавляя рост эстрогензависимых опухолей. Однако упомянутый выше анализ не выявил значимых связей между статусом гормональных рецепторов и результатами выживаемости, т.е. обнаружена польза и у пациенток с тройным негативным подтипом РМЖ. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения взаимодействия между статусом гормональных рецепторов и терапевтическими эффектами применения аспирина у пациентов с РМЖ.
Поскольку аспирин может привести к желудочно-кишечному кровотечению и другим побочным эффектам, важный вопрос: может ли аспирин в низких дозах оказывать адекватное противоопухолевое действие? Суточная доза и продолжительность приемы в проведенных исследованиях были различными, от 75 до 325 мг в сутки. Это очередной из вопросов, которые требуют уточнения в проспективных исследованиях. Надеемся в ближайшее время мы получим ответы на интересующие нас вопросы оптимальных стратегий дозирования и выявления групп пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от приема аспирина.