Вчера в комментарии к посту пришел вопрос о том, что же использовать от приливов при тройном негативном подтипе опухоли (ТНРМЖ). К этой же группе можно отнести любую опухоль, которая не имеет гормональных рецепторов (в т.ч нелюминальный HER2-позитивный (HR-, HER2+)).
Вопрос интересный, и я решила разобрать его подробно.
Менопаузальная заместительная гормональная терапия (будет называть ее кратко ЗГТ) — это лекарства для приема внутрь, которые содержат повышенное количество женских гормонов — эстроген, прогестерон или и то, и другое, чтобы заменить гормоны, которые организм женщины перестает вырабатывать после менопаузы. Это основное лечение менопаузального синдрома у женщин, которые не имели истории рака молочной железы.
Но если в жизни женщины была гормонально зависимая опухоль молочной железы, заместительная гормональная терапия (ЗГТ) НЕ используется. Поскольку, примерно, на 45% повышается риск рецидива при гормонально зависимом РМЖ.
Тройной негативный рак молочной железы (ТНРМЖ) не имеет рецепторов к женским гормонам (эстрогенам (ER) и прогестеронам (PR)).
Кажется логичным, что если такие опухоли не растут под действие женских гормонов, а также при них не используется гормональная (т.е антигормональная) терапия тамоксифеном и ингибиторами ароматазы, то в случае менопаузы можно спокойно использовать ЗГТ.
А вот далеко не всегда в онкологии все логично. Чаще все устроено куда сложнее, чем может казаться на поверхности.
Спойлер: даже при тройном негативном подтипе ракамолочной железы, в т.ч в длительной ремиссии, заместительная гормональная терапия (ЗГТ) в клинических рекомендациях не показана.
Давайте разберемся, почему так.
Когда вообще могут начать беспокоить симптомы менопаузы при ТНРМЖ, если гормональная терапия не используется?
Лечение пациентов с ТНРМЖ в пременопаузе почти всегда включает химиотерапию, которая может привести к преждевременной недостаточности яичников.
Т.е симптомы менопаузы могут появиться:
на химиотерапии,
после нее до восстановления менструальной функции (до года после завершения ХТ или после ХТ менструации могут вообще не вернуться, и менопауза наступит, например, в 40 лет)
Почему заместительная гормональная терапия противопоказана при всех подтипах рака молочной железы, в т.ч при ТНРМЖ?
Мировые исследования еще не смогли доказать, что ЗГТ является на 100% безопасной.
Несмотря на то, что есть крупные исследования, показывающие отсутствие повышения риска рецидива после ЗГТ у пациентов с гормонально независимыми опухолями молочной железы, все же существуют некоторые нюансы в самих исследованиях, а также другие исследования, по данным которых все же прослеживается повышение риска рецидива. В связи с этим подавляющее большинство онкологов не будут рекомендовать использование ЗГТ.
Вот исследования, показывающие отсутствие повышенного риска рецидива:
Wang et al. The Breast 2018 (The oncologic impact of hormone replacement therapy in premenopausal breast cancer survivors: A systematic review – PubMed
Poggio et al. Breast Cancer Res Treat.2022 (Safety of systemic hormone replacement therapy in breast cancer survivors: a systematic review and meta-analysis – PubMed
В чем же причина?
Теоретически, существует несколько возможных механизмов, с помощью которых женские гормоны в ЗГТ могут влиять на TНРМЖ
Основные предполагаемые механизмы:
Уровень экспрессии ER в первичной опухоли
ТНРМЖ логически считается отрицательным по гормональным рецепторам. Тем не менее, на самом деле существуют две часто используемые точки-отсечки, которые характеризуют отрицательные рецепторы.
Американские и российские рекомендации классифицируют опухоли гормонально отрицательными, когда экспрессия ER и/или PR менее 1%. А в некоторых европейских странах используется отсечка – менее 10% экспрессии ER и/или PR.
Из этого следует то, что теоретически ТНРМЖ, экспрессирующий ER до 9% клеток, может оставить ER-положительный клон клеток после первоначального лечения, что говорит о том, что эти пациенты могут иметь неблагоприятные последствия от высокого уровня эстрогена.
Преобразование первичного TНРМЖ в подтип, экспрессирующий эстрогеновые рецепторы ER
Преобразование рецепторов – явление, при котором, если появляются метастатические очаги, то они могут демонстрировать другую экспрессию ER, PR и/или HER2, чем первичный РМЖ.
Метаанализ экспрессии рецепторов между первичными и метастатическими поражениями показал, что около 20% ER-отрицательных первичных опухолей показали экспрессию ER при метастатическом поражении. При этом данное явление не зависело от порога для положительности – 1% или 10%.
Некоторые ТНРМЖ экспрессируют эстрогеновые рецепторы ER бета (тогда как те рецепторы, которые определяются при ИГХ – ER альфа).
Мы воздействуем только на альфа-ER в настоящее время. Но не исключено, что другие ER бета рецепторы могут быть мишенью для ЗГТ.
Выводы: Даже при отсутствии прямых гормональных путей для эстрогенов на момент постановки диагноза, необходимо учитывать изменения в экспрессии рецепторов TНРМЖ или косвенные эффекты (через уровни андрогенов). Как итог, недостаточно доказательств отсутствия негативного влияния повышенного уровня гормонов при ЗГТ и уверенности в том, что разрешить ЗГТ абсолютно безопасно для пациентов с ТНРМЖ.
Какое мое мнение на этот счет?
Если помогают не гормональные методы купирования менопаузального синдрома, то я бы предпочла назначить их, даже при ТНРМЖ.
