Знай врага и знай себя, тогда в тысячи битв не потерпишь поражения»
Давайте посмотрим на схему механизмов развития тошноты и рвоты (ТиР) и оценим, на какие звенья цепи можем мы повлиять, чтобы центром рвоты в головном мозге не был дан решающий сигнал.
Отменить химиотерапию, чтобы исключить провоцирующий фактор, не получится. Мы настроены на лечение и результат.
Попробовать заблокировать пути передачи информации в центр рвоты — это то, что нас устроит.
Мы говорили о выделении клетками кишки серотонина, который связывается с 5НТ3 рецептором для передачи сигнала в головной мозг. Мы можем обрубить эту связь. Достаточно заблокировать 5НТ3 рецептор. Для этого у нас есть препараты: ондансетрон, гранисетрон, палоносетрон. Если про первые два слышали +/- все, то про второй — единицы. Он более сильно связывается с рецептором 5HT3, что должно приводить к лучшему контролю над ТиР, но 100% уверенности в этом нет: данные исследований противоречивы. Но основная проблема кроется в цене: разница почти в 50 раз не в пользу палоносетрона. Так что можно спокойно использовать старый добрый ондансетрон. Применяются блокаторы серотониновых рецепторов для лечения и профилактики ТиР.
Второй кандидат на прекращение сигнала о необходимости рвоты в головной мозг – NK-1 рецептор. Субстанция Р бежит активно в сторону зон головного мозга, отвечающих за ТиР, чтобы вызвать отсроченную рвоту. А мы ей, бах, строим непреодолимую стену на пути. Такой стеной выступают блокаторы NK-1 рецепторов: апрепитант (фосапрепитант) и нетупетант. Более известные как «Эменд» и «Акинзео» (комбинация нетупетанта с палоносетроном). Эти препараты используются для профилактики и НЕ используются для лечения ТиР. И снова существенный недостаток – это цена. Но на определенных схемах химиотерапии никак без этих препаратов. Поэтому необходимо обсудить с врачом предстоящий режим системной терапии.
Еще мы говорили про передачу сигнала в центр рвоты дофамином. Может быть заколотить наглухо двери такой передачи? С этим справляются блокаторы рецепторов дофамина. Наиболее ярким и часто применяемый препарат – это метоклопрамид (он же «Церукал»). Слабее в профилактике, чем все вышеперечисленные препараты, но активно используется для лечения ТиР.
Есть еще один представитель класса антипсихотиков в нашем списке. Это оланзапин («Зипрекса», «Заласта»). Он блокирует множество рецепторов к серотонину, к дофамину, холинергические рецепторы. Мешает передаче сигнала между нейронами всеми руками и ногами. Используется для профилактики и лечения ТиР. Официальное показание в инструкции – шизофрения. Мы не подозреваем ее у пациента, не хотим «вызвать психические нарушения» приемом препарата. Оланзапин показал себя отлично во многих исследованиях и входит в международные рекомендации по борьбе с ТиР.
Основные пути передачи сигнала мы заблокировали. Но можно подумать про усиление работы препаратов. Дать им дополнительный заряд бодрости и увеличить мотивацию. Словно трибуна болельщиков на домашнем матче. Такими агентами выступают глюкокортикостероиды. Основной представитель: дексаметазон. Используется для профилактики и иногда для лечения ТиР.
Отдельное место занимают бензодиазепины. Это препараты, которые «замедляют» передачу сигнала между нейронами, в том числе и в центры ТиР. Основные представители: диазепам, лоразепам. Чаще всего применяются для лечения рвоты, но в сложных случаях могут быть перенесены в профилактику.
Вот такие группы препаратов используются нами для профилактики и лечения тошноты и рвоты. На всякий случай напомню, что все решения о назначении препаратов осуществляются врачом!
Самолечение может быть крайне опасным.
После погружения в теории механизмов развития и действию противорвотных препаратов мы с уверенностью переходим к части лечения и профилактики тошноты и рвоты (ТиР).
Думаю, что все понимают, чем тошнота отличается от рвоты. Лишь обмолвлюсь, что, когда онколог говорит противорвотные препараты, это значит, что они борются и с тошнотой, и со рвотой, т.к. это звенья одной цепи. Часто приходится слышать от пациентов, что не принимали назначенные препараты, т.к. была только тошнота, а препараты противорвотные.
Сегодняшний пост будет посвящен профилактики ТиР.
Большинство ситуаций в жизни проще предотвратить, нежели бороться с их последствиями. Например, пожары, техногенные катастрофы, ДТП. Профилактика, профилактика и еще раз профилактика! Почти как Ленин. И для тошноты и рвоты (ТиР) это утверждение также верно.
В идеале, тошноты и рвоты не должно быть вовсе. НЕ РАБОТАЕТ принцип: «если не тошнит, то не действует химиотерапия». Для того, чтобы пациента не тошнило от вида врача, отделения и мыслей о химиотерапии (условно — рефлекторная рвота), адекватная противорвотная терапия должна быть назначена с первого цикла!
Многие из вас знают, что на разных режимах химиотерапии используются разные варианты профилактики данного осложнения.
В первом комментарии находятся документы, в которых представлены основные в виды химиотерапевтических режимов в зависимости от варианта опухоли и выдержка из RUSSCO с большой таблицей, содержащей большинство противоопухолевых препаратов. Кому какой вариант будет более удобен. В комбинированных схемах общий эметогенный (способный вызывать ТиР) потенциал определяется препаратом, с наиболее высоким риском.
Все режимы системной терапии можно разделить на 4 основные группы по риску развития ТиР:
— высокий (рвота у более 90% пациентов)
— умеренный (30- 60%)
— низкий (10-30%)
— минимальный (менее 10%)
Если вы нашли свою химиотерапию среди высокоэметогенных режимов, то чаще необходим прием минимум 3-х компонентной терапии (NK-1 ингибитор + ондансетрон + дексаметазон), а лучше все это в сочетании с оланзапином (4-х компонентная терапия). После дня химиотерапии дексаметазон и оланзапин продолжаются еще 3 дня (суммарно 4). В RUSSCO есть информация о возможности использовать 2-х компонентной профилактики на высокоэметогенных схемах, но так лучше не делать.
При умеренно эметогенном режиме основной комбинацией является ондансетрон + дексаметазон в первый день и продолжение ондансетрона ИЛИ дексаметазона на 2 и 3 день.
При низком эметогенном потенциале можно ограничиться проведением профилактики дексаметазоном или ондансетроном или метоклопрамидом в день самой химиотерапии.
Минимальный риск может обойтись совсем без профилактики.
Вариант профилактики и дозы препаратов определяет лечащий врач. Но всю вышеперечисленную информацию пишу здесь для возможности обсудить с врачом все вопросы профилактики ТиР ДО начала первого цикла терапии. Адекватная борьба с этим осложнением должна начинаться сразу, а не по факту развития первых симптомов.
К сожалению, все описанные методы могут не работать и тогда очень важно сообщить лечащему врачу о всех нежелательных явлениях. Помните: тошнота и рвота на фоне химиотерапии – это не нормально! При необходимости все режимы профилактики могут быть усилены.
Все, что мы узнали сегодня по профилактике тошноты и рвоты относится к внутривенным препаратам. Для пероральных (таблеток и капсул) история сложнее. Данные рекомендаций разных стран и сообществ немного отличаются. NCCN рекомендует при проведении пероральной системной терапии с высоким и умеренным эметогенным потенциалом давать сразу 5НТ3 ингибиторы (ондансетрон или аналоги). Мне ближе в данной группе подход в назначении профилактики и лечения по факту развития ТиР.
В следующий раз мы обсудим возможности лечения ТиР, которая все-таки возникла на фоне адекватной профилактики.
Пару слов о взаимодействии препаратов при лечении/профилактике тошноты и рвоты.
Если вы принимаете дулоксетин (или другие антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) на постоянной основе, то обязательно сообщите/напомните врачу об этом. Применение ондансетрона в сочетании с дулоксетином может вызвать серотониновый синдром: галлюцинации, нарушение сознания, судороги, тошнота, рвота, диарея и т.д. Вероятность этого крайне низкая, но лучше все риски обсудить.
Вторые плохо совместимые между собой препараты – это оланзапин и метоклопрамид (церукал). Данное сочетание может привести к развитию непроизвольных, неконтролируемых движений: высовывание языка, движение глаз, спазм в мышцах лица и конечностей, беспокойство, невозможность «усидеть на месте». Крайне желательно не использовать вместе.
Берегите себя и своих близких.